Fraudes em pedido de reembolso são as que mais preocupam empresas; só a CCR descobriu um rombo de R$ 12 milhões nos últimos cinco anos
O crescimento dos casos de fraude contra planos de saúde, especialmente por meio de pedidos irregulares de reembolso, tem levado grandes empresas a abrirem investigações internas para identificar e demitir funcionários que burlam as regras do benefício.
Nos últimos meses, a empresa de infraestrutura CCR demitiu mais de cem profissionais após uma investigação que apontou um custo adicional para a companhia acima de R$ 12 milhões em cinco anos pelo uso indevido do plano com práticas como a divisão do valor de reembolso por procedimentos não realizados, superfaturados ou desnecessários com clínicas de fachada.
Situação semelhante aconteceu no Itaú, que demitiu 80 profissionais após detectar má conduta dos trabalhadores em pedidos de reembolso. Os dois casos repercutiram no mercado, estimulando outros empregadores a estudar as demissões como forma de combater as fraudes.
Segundo Raquel Reis, CEO da SulAmérica, a reação das empresas contratantes acontece no momento em que o próprio mercado de planos de saúde investe em esforços para tentar conter o avanço dos golpes.
Ela afirma, por exemplo, que a partir de julho o aplicativo da empresa vai passar a exigir biometria facial do usuário, na tentativa de impedir o uso irregular por terceiros. No ano passado, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) lançou um manual de combate a fraudes, e a FenaSaúde (federação do setor) levou denúncia ao Ministério Público de São Paulo sobre esquemas envolvendo R$ 40 milhões em reembolsos fraudulentos.
"Estamos sendo muito vocais nesse tema. Tivemos um grande aumento de equipe. Fizemos contratação de pessoas e escritórios de advocacia para fazer sindicância e intensificar a quantidade de abertura de queixa-crime e processos judiciais", diz Reis.
Cassio Ide Alves, superintendente-médico da Abramge, afirma que o setor vem percebendo uma escalada das fraudes desde o início da pandemia, impulsionada por brechas favorecidas pela digitalização e propagandas de esquemas em redes sociais. Segundo Alves, a empresa contratante acende o sinal de alerta quando descobre uma elevação fora do comum no custo previsto pelo cálculo atuarial. Com esse crescimento distorcido dos sinistros, a companhia pode pagar um valor extra, além do encarecimento do reajuste na renovação do contrato.
"A empresa tem meios de verificar os dados. A fraude costuma deixar rastros. Às vezes, aparece um pedido de reembolso para uma consulta que foi cadastrada no dia em que o funcionário estava viajando a trabalho", afirma Alves.
Ônus para empresa
Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, diz que tem reuniões marcadas com representantes da indústria e profissionais responsáveis pelas áreas de recursos humanos de diversos setores para levar informações sobre o tema.
"O custo do que é feito irregularmente por um funcionário onera a empresa e pode gerar consequências como as demissões, que agora estão acontecendo, mas também pode levar o empregador a rever o benefício e reduzir a categoria do plano", diz Valente.
O advogado Luís Mendes, sócio do Pinheiro Neto e especialista em direito trabalhista, afirma que uma fraude cometida pelo profissional no plano provoca quebra de confiança, que é considerada falta grave.
"Caberá à empresa dosar, se vai aplicar uma pena pequena, uma advertência, uma suspensão ou uma rescisão do contrato por justa causa", diz.
Além da dispensa por justa causa, o funcionário pode ter de responder criminalmente pelo ato e devolver o dinheiro desviado, segundo Domingos Fortunato, sócio do Mattos Filho, também na área trabalhista.
Ele ressalva que a demissão por justa causa requer cuidados do empregador, com uma investigação estruturada que confirme e dê suporte à medida.
Reembolsos disparam sinal de alerta
A disparada nas solicitações de reembolso aos planos de saúde é um dos principais sinais de alerta levantados pelo setor como suspeita do avanço das fraudes.
Estudo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) aponta um salto de R$ 6 bilhões nos reembolsos em 2019 para quase R$ 11 bilhões em 2022.
Essa proporção do aumento nos pedidos de ressarcimento ficou muito acima do crescimento geral das despesas assistenciais, que deveria evoluir em porcentagem semelhante. A estimativa é que o volume de fraudes supere os R$ 3,5 bilhões, conforme os números da entidade.
A falsificação mais comum é cometida com médicos que elevam o preço de suas consultas acima do limite reembolsável, mas fracionam a cobrança em vários recibos, simulando atendimentos mais baratos que nunca foram realizados, apenas para extrair dinheiro do plano de saúde, o que inflaciona o contrato do usuário nos reajustes futuros.
Outro golpe que preocupa as empresas é praticado por clínicas e consultórios que pedem o login e a senha usados pelo paciente no plano de saúde, ficando com o acesso livre para solicitar reembolsos irregulares e alterar a conta bancária do recebimento.
O setor também tenta reagir com novas ferramentas de segurança. Segundo Raquel Reis, presidente da SulAmérica, a partir de julho, o aplicativo da empresa vai passar a exigir biometria facial do usuário, na tentativa de impedir o uso irregular por terceiros.
Principais tipos de fraudes na saúde suplementar:
Fracionamento de recibo:
Ocorre quando o médico faz apenas uma consulta, mas oferece diversos recibos falsos ao paciente, simulando atendimentos para extrair mais dinheiro do plano de saúde por meio do reembolso. Geralmente, o pretexto para iniciar a fraude é a cobrança de um preço de consulta acima do limite do reembolso.
Solicitação de login e senha do plano de saúde
Acontece quando o beneficiário revela login e senha de seu aplicativo do plano de saúde para as clínicas ou consultórios médicos. Depois de acessados por terceiros, os dados, que deveriam ser confidenciais, podem ser usados para trocar a conta bancária vinculada ao reembolso e receber ressarcimento por procedimentos falsos
Empréstimo de carteirinha
É a fraude em que o usuário de um plano de saúde cede sua carteirinha para que outro paciente, não beneficiário, tenha acesso a consulta ou procedimento se passando por outra pessoa.
Estado clínico falso
Há muitos casos desse tipo de fraude em tratamentos estéticos, que não são cobertos pelo plano de saúde. O profissional faz uma aplicação de botox ou implante capilar, por exemplo, mas falsifica o estado clínico do paciente no recibo para forçar o plano a reembolsar seu serviço ao paciente.
Possíveis consequências para o beneficiário
Rescisão do contrato de plano de saúde Perda do emprego nos casos em que o plano é fornecido pela empresa Ações indenizatórias Instauração de inquéritos Fonte: Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) e FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar)
(Joana Cunha/ Folhapress)
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