"É de se acolher, portanto, a alegação de abusividade da exclusão do usuário do plano de saúde, sem prejuízo de a operadora, em ação própria, questionar, principaliter, a validade do referido Termo de Opção, como entender de direito", concluiu. A votação na 3ª Turma foi unânime.
É abusiva a exclusão unilateral do usuário de plano de saúde, quando seu direito de manutenção por tempo indeterminado se baseia em "Termo de Opção" contratual assinado com a empresa contratante e devidamente aceito pela operadora.
Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial para obrigar uma operadora a reincluir em plano de saúde um aposentado que, pelas regras previstas em lei, não teria direito a seguir como beneficiário.
O caso trata de um homem que foi contratado por uma universidade particular já depois de aposentado e, assim, incluído no plano de saúde empresarial. Em 2007, ele foi demitido, mas assinou um "termo de opção" que previa sua continuidade como beneficiário por prazo indeterminado.
Segundo o artigo 31 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), a permanência por tempo indeterminado em plano de saúde só seria cabível ao aposentado que tivesse contribuído pelo prazo mínimo de dez anos, o que não é a hipótese dos autos.
Já o artigo 30 prevê que o empregado demitido ou exonerado sem justa causa pode seguir no contrato empresarial do plano de saúde pelo prazo máximo de 24 meses, desde que mediante o pagamento integral da mensalidade.
Assim, em 2009 a operadora informou o aposentado de sua exclusão do plano de saúde, por entender que o direito de manutenção teria sido concedido de forma indevida através do "termo de opção".
Relator no STJ, o ministro Paulo de Tarso Sanseverino observou que, embora a lei dê razão ao direito de exclusão no caso concreto, ela própria não veda que as operadoras de plano de saúde admitam o direito de manutenção no contrato em outras hipóteses.
Se, por um lado, existe a possibilidade de o "Termo de Opção" ter extrapolado os limites contratuais do regulamento do plano de saúde, por outro isso não basta para autorizar a operadora a excluir unilateralmente o usuário.
Tal exclusão só poderia ser feita se identificada alguma das hipóteses listadas na Resolução Normativa 195/2009 da ANS, que estava vigente na época dos fatos.
"É de se acolher, portanto, a alegação de abusividade da exclusão do usuário do plano de saúde, sem prejuízo de a operadora, em ação própria, questionar, principaliter, a validade do referido Termo de Opção, como entender de direito", concluiu. A votação na 3ª Turma foi unânime.
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